Nutrición del paciente con Enfermedad Renal Crónica (ERC) según sus Estadios
Abordaje Nutricional del paciente con Insuficiencia Renal Crónica
Los pacientes que reciben hemodiálisis tienen riesgo de desnutrición por ingesta inadecuada de nutrientes, pérdida proteica a través del dializado, inflamación, acidosis metabólica o cambios hormonales. Se estima una malnutrición proteico-energética de aproximadamente el 20-50% de estos pacientes, lo que hace que mantener el equilibrio nutricional sea un objetivo prioritario del plan de cuidados de los mismos.
La prevalencia de malnutrición calórica-proteínica en los pacientes con ERC es alta, con alteración del compartimiento graso y proteínico así como alteración de las proteínas séricas, diferentes estudios han demostrado la relación entre el mantenimiento de un buen estado nutricional con una menor morbilidad en estos pacientes. La desnutrición en el paciente con enfermedad renal crónica se asocia a disminución en la supervivencia (Wright M, 2010), el estado nutricional en el inicio de la terapia renal sustitutiva es un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad en diálisis.
La valoración continua del estado nutricional es la intervención enfermera que permitirá controlar el estado del paciente y detectar precozmente las posibles desviaciones nutricionales, al mismo tiempo que servirá para hacer prevención de las complicaciones de la insuficiencia renal y del estado general de salud del paciente asociadas a la desnutrición.
Definición de ERC:
La enfermedad renal crónica (ERC) es una alteración de la estructura o funcionamiento del riñón por más de 3 meses con implicaciones para la salud, se clasifica con base en la etiología, categorías de tasa de filtrado glomerular (TFG) y de albuminuria (CGA). La etiología de la ERC se asigna con base en la presencia o ausencia de enfermedad sistémica y la ubicación de hallazgos anatomo-patológicos observados o encontrados dentro del riñón.
Estado nutricional en los pacientes en tratamiento de hemodiálisis
Según un estudio de Abbas H et al, la malnutrición es un problema que afecta a un 40-50% de los pacientes que tienen enfermedad renal crónica con tratamiento de hemodiálisis, situación que provoca infecciones, mala cicatrización de heridas, pérdida muscular, e incluso un incremento de la mortalidad de estos pacientes. Esta población se clasifica en riesgo de desnutrición, debido a la pérdida de nutrientes en el dializado y mala educación sanitaria, aumentando el riesgo con la edad avanzada y con dosis inadecuada de hemodiálisis que pueden provocar hipoalbuminemia. Riobó et al, estima que la malnutrición proteico energética sucede entre un 20-50% de los pacientes de hemodiálisis.
Prevalencia y Etiología de la Malnutrición en la ERC
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública importante. Según los resultados del estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España), aproximadamente el 11% de la población adulta sufre algún grado de ERC.
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública importante. Según los resultados del estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España), aproximadamente el 11% de la población adulta sufre algún grado de ERC.
Conseguir enlentecer la pérdida progresiva de la función renal, requiere una actuación precoz sobre sus principales causas como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus y de las complicaciones inherentes sobre todo de tipo cardiovascular. No podemos olvidar que en estadios más evolucionados de la ERC, la malnutrición (MN) es un factor predictor independiente de morbi-mortalidad y, especialmente, está relacionada con una menor supervivencia para el paciente en hemodiálisis (HD).
La prevalencia oscila entre un 15 a un 75%, en función de la población y el estadio de la enfermedad, y se considera para prediálisis (PD) de un 45-55%, para HD de un 23-76% y para diálisis peritoneal (DP) de un 18-50%.
Las principales causas de MN en la ERC serían las siguientes:
• Disminución de la ingesta proteico-calórica por anorexia, náuseas, hospitalizaciones frecuentes, vaciamiento gástrico anormal, dietas restrictivas.
• Comorbilidades asociadas a la ERC como diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular (ECV), procesos digestivos o infecciosos concomitantes.
• Gasto energético elevado en reposo.
• Acidosis metabólica, siendo esta un enemigo muy poderoso ya que es el factor más importante en la proteólisis con pérdida de masa y fuerza muscular.
• Alteraciones endocrinas como la resistencia a la insulina, el hiperparatiroidismo secundario al déficit de vitamina D y el tratamiento con corticoides.
• Pérdidas de nutrientes como péptidos, aminoácidos, carnitina y vitaminas hidrosolubles, a través de las membranas de diálisis.
En las últimas décadas se está incrementado el número de pacientes longevos en hemodiálisis, hecho que provoca el aumento de la prevalencia de malnutrición. También puede estar relacionado con procesos de acidosis metabólica, inflamación crónica, catabolismo inherente en diálisis y cambios hormonales; de esta manera, los pacientes con enfermedad renal crónica desarrollan malnutrición, inflamación y anemia, provocando un nivel sérico proteico bajo, con pérdida de masa muscular, incrementando con ello la morbimortalidad.
Niveles de actuación terapéutica
La actuación terapéutica debe ser individualizada y atendiendo al grado de ERC que presente el paciente y a sus comorbilidades.
Los requerimientos proteicos de los pacientes con ERC son controvertidos, debido a que la mayoría de los estudios tienen pocos pacientes y su duración es demasiado corta. En los grados 1 y 2 de la ERC las recomendaciones son las mismas que las de la población general. En los grados 3 y 4 las recomendaciones en la ingesta de proteínas son de 0,6-0,8 g/kg de peso/día, siendo al menos el 50% de alto valor biológico para intentar disminuir la progresión de la enfermedad y para mantener o mejorar unos niveles de albúmina adecuados.
En cuanto a energía, se recomiendan entre 30-35 kcal/kg/día para mantener un peso adecuado.
En el grado 5 o en la terapia de sustitución renal los requerimientos cambian, debido a que la diálisis induce una pérdida de nutrientes (glucosa, aminoácidos, vitaminas y elementos traza) en primer lugar por el contacto con la membrana de diálisis y, en segundo lugar, porque la diálisis en sí misma es un proceso catabólico responsable del catabolismo proteico (fragmentación de albúmina, liberación de citoquinas proinflamatorias, etc.). Muchos autores recomiendan que, dado que durante los días de no diálisis el estrés catabólico se reduce o incluso puede reemplazarse por una respuesta anabólica, la ingesta podría ser un 10% menor los días libres de diálisis. Durante una semana típica de tres días de diálisis, la ingesta se reduce espontáneamente en torno al 40% en el último día del periodo largo sin diálisis. Así, en HD se recomienda una ingesta proteica de 1,1-1,3 g/kg de peso/día para mantener un balance nitrogenado neutro, con al menos el 50% de proteínas de alto valor biológico.
En cuanto a las recomendaciones de ingesta de energía en pacientes con ERC estable en hemodiálisis, son de al menos 30-40 kcal/kg de peso/día, ajustado a la edad, género y la actividad física, para mantener un peso adecuado.
En cuanto a la terapia médica nutricional se propone tres niveles diferentes de actuación.
- Nivel 1: ERC grado 1 y 2.
Recomendación de dieta mediterránea y dieta baja en sal según recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En estos estadios, una intervención dietética para bajar peso produce un incremento en el filtrado glomerular independiente del tipo de dieta llevada a cabo durante un tiempo medio de dos años
- Recomendaciones:
- Recomendamos la pérdida de peso en aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad, pues mejora la función renal. La pérdida de peso tiene una mayor repercusión en el filtrado glomerular en pacientes con enfermedad renal preestablecida.
- No podemos hacer recomendaciones de un tipo de dieta sobre otra para la pérdida peso, aunque en nuestro contexto aconsejamos que seguir un patrón de dieta mediterránea sería lo más apropiado
2. Nivel 2: grado 3a, 3b y 4.
Pacientes en estadio III-IV. Son incontables los trabajos publicados a favor de los beneficios de la restricción proteica en la uremia con los que se han demostrado de forma convincente las ventajas renoprotectoras de la misma. Por ello, se recomienda una ingesta proteica moderada, de en torno a 0,8 g/kg/día.
Se ha sugerido recientemente que la mitad de las proteínas de la dieta puedan ser aportadas en forma de proteínas vegetales. Las proteínas de origen vegetal pueden ser beneficiosas por la menor biodisponibilidad del fósforo y, consecuentemente, por la menor elevación asociada de fósforo sérico y factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23).
Además, las dietas vegetarianas disminuyen la producción de toxinas urémicas, que han sido implicadas en la progresión de la ERC.
En estudios recientes se ha puesto de manifiesto que en personas con obesidad mórbida la cirugía bariátrica disminuye la proteinuria y la albuminuria y aumenta el filtrado glomerular más que la pérdida de peso producida por métodos convencionales.
- Recomendaciones:
- Dietas de restricción proteica moderada de en torno a 0,8 g/kg/día.
- Sugerimos que, en este estadio, el 50% de las proteínas de la dieta sean de alto valor biológico.
- No se recomiende la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso con ERC. Sin embargo, en pacientes con IMC > 30 kg/m2, sugerimos una pérdida de peso moderada de al menos el 5% (idealmente, del 10%).
- Aconsejamos que en pacientes con IMC > 40 kg/m2, la cirugía bariátrica es una opción a tener en cuenta, ya que es el único tratamiento que ha demostrado el mantenimiento de la pérdida de peso y la mejora del filtrado glomerular y la microalbuminuria.
3. Nivel 3: terapia renal sustitutiva.
La terapia nutricional en el paciente con ERC debe ser individualizada. El primer objetivo es mantener el estado nutricional mientras se adecua la ingesta dietética a la función renal para reducir la acumulación de toxinas metabólicas.
La mayoría de los estudios muestran que existe una relación inversa entre el IMC y la mortalidad de pacientes en HD, en DP y en aquellos con ERC, que es independiente de los factores demográficos del paciente, de sus comorbilidades y de otros marcadores nutricionales.
- Recomendaciones:
- Ingesta diaria de proteínas y calorías para pacientes en HD sea de 1,1-1,2 g/kg/día y de 30-40 kcal/kg peso respectivamente.
- En pacientes en diálisis peritoneal (DP), las recomendaciones de calorías son similares o ligeramente inferiores (30-35 kcal/kg), aunque las de proteínas son ligeramente superiores 1,20 g/kg/día.
- No se recomiende la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso debido a que existe una relación inversa entre el IMC y la mortalidad en pacientes con ERC. Sin embargo, en pacientes con IMC > 30 kg/m2, sugerimos una pérdida de peso moderada de al menos el 5% (idealmente, del 10%).
Consumo de fibra en el paciente renal
Se recomienda aumentar la ingesta de fibra en pacientes con ERC, pues la ingesta de fibra en pacientes con enfermedad renal crónica está asociada con una disminución de la inflamación, tanto en PCR y una disminución de la mortalidad por todas las causas, incluidos el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca congestiva, el ictus y el cáncer.
Recomendaciones:
- Nivel 1:
- Recomendamos que la ingesta de fibra en estos pacientes debe ser similar a la de la población general, es decir, una ingesta total de fibra (soluble e insoluble) en torno a 20-35 g/día.
- Nivel 2:
- Sugerimos que estos pacientes deben alcanzar al menos las recomendaciones
- para la población general (en torno a 20-35 g/día).
- Nivel 3 :
- Recomendamos que la ingesta de fibra en estos pacientes debe ser superior a la actual y similar a la de la población general.
- La suplementación dietética con fibra fermentable mejora el perfil de lípidos y el estado oxidativo, lo que disminuye el estado inflamatorio sistémico de los pacientes de hemodiálisis.
Múltiples estudios han demostrado que en el riesgo de desarrollar síndrome metabólico influye más la calidad de las grasas ingeridas que la cantidad. De hecho, la ingesta de ácidos grasos saturados promueve el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, la dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados de origen vegetal, concretamente el ácido linoleico, se ha asociado con la mejora de la insulino-sensibilidad, con la disminución del riesgo de síndrome metabólico y DM-2 y con la inflamación.
Además, existe una asociación independiente entre las dietas bajas en ácido linoleico/ricas en grasas saturadas y algunos componentes del síndrome metabólico en pacientes con ERC, como son la grasa abdominal, la hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia y la elevación de la presión arterial.
En la población general, la suplementación farmacológica con omega 3 reduce la respuesta proinflamatoria, tiene propiedades antitrombóticas, mejora el perfil lipídico y mejora la función endotelial; sin embargo, estos beneficios en pacientes con ERC no están claros.
Recomendaciones:
– Nivel 1:
- Aplicar las recomendaciones dietéticas para la prevención de enfermedades cardiovasculares en la comunidad, como el incremento de la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados de origen vegetal en lugar de grasas saturadas.
- No establecer limitaciones de ingesta de AGM ya que son beneficiosos o neutros para el riesgo cardiovascular según su fuente dietética (aceite de oliva virgen frente a otras grasas).
- Aumentar el consumo de pescado ≥ 2-3 veces/semana para cumplir con la recomendación de al menos 250 mg/día de omega 3, sobre todo pescado grasos según las recomendaciones actuales, dado que parece que no deteriora la función renal y podría aportar beneficios cardiovasculares en estos estadios
– Nivel 2:
- El consumo de pescado ≥ 2-3 veces/semana como fuente de omega 3 para estos pacientes.
- Aumentar el consumo de aceite de oliva virgen extra en los pacientes con disminución de la ingesta pues puede tener un valor añadido en esta población.
– Nivel 3:
- Realizar una dieta baja en grasas saturadas (< 7% de las grasas saturadas, con trans la mínima posible) y rica en ácidos grasos poliinsaturados (menos del 10% del total de calorías).
- Sugerimos el consumo de aceite de oliva virgen extra, que es fuente de ácido oleico y componentes minoritarios como grasa para cocinar y en crudo.
- Son necesarias más investigaciones para recomendar una suplementación farmacológica con omega 3 en pacientes en HD.
Control del Potasio
El potasio es uno de los cationes intracelulares más importantes y es esencial para el mantenimiento de distintas funciones corporales como la función neuromuscular normal, preservar el volumen celular y regular el pH sanguíneo.
La hiperpotasemia se ha asociado con un incremento del riesgo y de todas las causas de muerte cardiovascular, con arritmias y con progresión a estadios finales de enfermedad renal crónica. Incluso en personas sin alteración de la función renal, las alteraciones del potasio se han asociado con mayores índices de mortalidad.
Las dietas basadas en vegetales aumentan la cantidad de fibra que reduce la inflamación y mejora la supervivencia. A pesar de que el aumento de la ingesta de frutas y vegetales aumenta la ingesta total de potasio, esto no tiene por qué traducirse en un aumento del potasio plasmático. En distintos estudios recientes, en pacientes con ERC estadio 4 la toma de frutas y vegetales corrigió la acidosis metabólica y redujo la tensión arterial sin aumento de la incidencia de hiperpotasemia.
En diálisis, la ingesta dietética no es el principal factor pato genético de la hiperpotasemia. Además, las dietas ricas en vegetales ayudan a corregir la acidosis metabólica y aumentan el tránsito intestinal. La capacidad del colon de secretar potasio es inversa a la función renal residual, y ello contribuye al mantenimiento de la homeostasis del potasio.
- Sugerimos una dieta rica en frutas y vegetales en nivel 1 y 2.
- En pacientes en diálisis sugerimos una dieta rica en fruta y vegetales, en la que el exceso de potasio se puede limitar por las técnicas de cocinado.
Suplementación Nutricional
La suplementación nutricional mediante la administración oral o parenteral especialmente en el momento de la diálisis puede compensar la ingesta inadecuada de proteínas y de energía y mejorar el anabolismo proteico neto en los pacientes en hemodiálisis crónica.
Pero la vía oral parece ser preferible debido al menor coste, a que sus efectos anabólicos persisten una vez que la infusión ha cesado y a que la nutrición parenteral intradiálisis produce una mayor elevación de las concentraciones de glucemia e insulina sérica y una mayor reducción de las concentraciones de ghrelina. Este suplemento puede frenar el impacto catabólico de la hemodiálisis que predispone a la pérdida proteica y que contribuye a la activación de los mediadores de la inflamación.
Además, el incremento de la ingesta de proteínas y calorías coincidiendo con los tres días semanales de la HD favorece un balance proteico positivo que no solo frena el catabolismo propio de estos enfermos, sino que también tiene un beneficio anabólico para el músculo en el periodo posdiálisis.
Así, el uso de suplementos orales en HD aumenta la ingesta total (energía y proteínas) e incrementa las concentraciones de albúmina, sin efectos adversos en los electrolitos. Así, el uso de suplementos orales se asocia con un incremento de la ingesta dietética diaria y con un aumento de la albúmina, sin diferencias entre suplementos estándares o específicos.
Recomendaciones:
- El uso de los suplementos nutricionales orales cuando no se alcancen las recomendaciones nutricionales tanto en diálisis como en prediálisis a pesar de que la evidencia es baja respecto a la mejoría de parámetros clínicos o de morbimortalidad.
- El uso de un suplemento oral intradiálisis en pacientes desnutridos en hemodiálisis.
Estrategias Terapéuticas: Soporte Nutricional en ERC
El síndrome urémico per se, conduce a malnutrición. La intervención nutricional en ERC mediante soporte nutricional (nutrición enteral y/o parenteral) está condicionada por algunas alteraciones metabólicas y hormonales.
Las enfermedades intercurrentes y el estado crónico inflamatorio también aumentan el catabolismo proteico y pueden comprometer la eficacia del soporte nutricional (malnutrición tipo 2: «Síndrome MIA» = malnutrición-inflamación-aterosclerosis).
La terapia nutricional no puede considerarse aislada desde la perspectiva de otras intervenciones terapéuticas, como el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario o la corrección de la acidosis metabólica.
En pacientes diabéticos, es prioritario el control metabólico de la glucosa y la corrección de la hipertensión arterial. Además, es importante considerar que el vaciamiento gástrico, la motilidad intestinal y las funciones digestivas y absortivas, y la gastroparesia en diabéticos están comprometidas en pacientes con ERC.
La utilización de agentes procinéticos (metoclopramida), el control de la diabetes y el tratamiento de la neuropatía pueden mejorar la tolerancia individual y optimizar los resultados del soporte nutricional.
Indicaciones de soporte nutricional en ERC
Cuando la ingesta espontánea por vía oral es incapaz de cubrir el 50% de los requerimientos individuales debemos plantearnos los siguientes objetivos:
- Prevención y tratamiento de la malnutrición.
- Corrección de las alteraciones metabólicas de la uremia.
- Prevención de los trastornos electrolíticos.
- Atenuación de la ERC, retrasar la progresión a través de la restricción proteica y el control de la ingesta de fósforo.
- Preservar la integridad y función de la mucosa intestinal.
Las dietas hipoproteicas deberían ser asociadas con un estricta monitorización de la ingesta energética y evaluación del estatus nutricional para prevenir la malnutrición en pacientes en ERC.
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La administración de nutrientes por vía endovenosa o nutrición parenteral total (NPT), está indicada en las situaciones clínicas en las que concurran la incapacidad o dificultad de utilizar el tubo digestivo bien por cirugía, en el postoperatorio inmediato o ante la necesidad de mantener en reposo el tubo digestivo.
Contraindicaciones de la Nutrición parenteral
- Pacientes que dispongan de un tracto GI en correcto funcionamiento capaz de absorber adecuadamente los nutrientes.
- Cuando se prevea que la necesidad de NPT sea inferior a 5 días.
- En pacientes que requieren una intervención quirúrgica urgente, esta no debe ser retrasada únicamente a favor de la NPT.
- Cuando el propio paciente o sus familiares rechazan los tratamientos médicos o quirúrgicos propuestos.
- Pacientes en los que el pronóstico no va a ser mejorado mediante un soporte nutricional agresivo.
Referencias Bibliográficas:
González, L., Maroto, I., Fernández, C. y Cabello, I. (2014). Valoración del estado nutricional del paciente con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. Metas de Enfermería, 9(17),p.50-55.
- Alhambra, M., Molina, M., Olveira, G., Arraiza, G., Fernández, M., García, J., García, P., Gómez, A., Irles, J., Molina, J., Pereira, J., Rabat, J., Rebollo, I., Serrano, P. y Vilches, F.(2018).Recomendaciones del grupo GARIN para el tratamiento dietético de los pacientes con enfermedad renal crónica. Nutrición Hospitalaria,36(1), p.183-217.
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