Nutrición del paciente crítico con Enfermedad Renal Aguda (ERA)

Abordaje nutricional del paciente con Lesión Renal Aguda (LRA)

La Lesión Renal Aguda (LRA) es una complicación que se presenta con frecuencia en el paciente hospitalizado. El conocimiento de su manejo nutricional es fundamental con objeto de prevenir el desarrollo de Desgaste Proteico Energético, entidad clínica relacionada con la presencia de hipercatabolismo proteico, resistencia a la insulina y alteraciones en el metabolismo de los lípidos, así como también con la pérdida de nutrientes, en especial aminoácidos, durante el tratamiento renal sustitutivo. El conocimiento de las necesidades energéticas y proteicas es fundamental para mejorar los resultados clínicos, evitando con ello las complicaciones de la sobrealimentación y la subalimentación. 

Definición:

La Lesión Renal Aguda (LRA) es definida como un descenso abrupto (en horas o días) de la función excretora del riñón, con acumulación de productos del metabolismo del nitrógeno, como la creatinina y la urea. Otras manifestaciones clínicas y bioquímicas frecuentes incluyen la disminución en la diuresis y el incremento en las concentraciones séricas de fósforo y potasio. Es considerada un síndrome que deriva de varias etiologías, entre ellas la azotemia pre-renal, la necrosis tubular aguda, la nefritis intersticial aguda, enfermedades del glomérulo y vasculares agudas, además de otras etiologías como la nefropatía por obstrucción postrenal.

Prevalencia:

La prevalencia de ésta condición es elevada, presentándose en un 5-20% de los pacientes hospitalizados y en 32-57% de los pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos, de los cuáles hasta un 50% podría requerir Terapia de Sustitución Renal (TSR). 

https://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2009/ti092f.pdf

Complicaciones y Tratamiento Médico:

La LRA se relaciona con mayor riesgo de mortalidad en población crítica con sepsis en países en desarrollo, reportándose una tasa de mortalidad de 21%. 

El tratamiento médico es de tipo conservador, es decir, consiste en la corrección de los factores desencadenantes de la LRA, y la instauración de técnicas de depuración, las cuales están indicadas en presencia de acidosis metabólica grave (pH < 7.1), hipercalemias (> 6.5 mEq/L) o anormalidades en electrocardiograma, diuresis < 200 ml en 12 horas o anuria, resistencia a diuréticos con presencia de edema pulmonar, complicaciones urémicas como encefalopatía, pericarditis y sangrados e hiperazotemia grave (BUN > 80mg/dl). 

Existen diversas modalidades de TSR; la diálisis peritoneal (DP), hemodiálisis (HD) y el tratamiento renal sustitutivo continuo.

Implicaciones Nutricionales:
La LRA per se y el estado urémico, desencadenan una respuesta inflamatoria severa, condición que produce resistencia a la insulina, hipercatabolismo proteico e incrementos en las necesidades energéticas, teniendo un impacto negativo en el estado nutricional.

• La respuesta inflamatoria y el estrés asociado al estado crítico desencadenan diversas alteraciones en el metabolismo de los macronutrientes. En los hidratos de carbono, se presenta un aumento en la glucogenólisis hepática y gluconeogénesis debido al incremento en las hormonas implicadas en el estrés, las cuales provocan resistencia a la insulina e hiperglucemia.
• En los lípidos, la disminución de la lipasa hepática y periférica determina un incremento en triglicéridos y en lipoproteínas de baja y muy baja densidad, acompañado de una disminución del colesterol total y de las lipoproteínas de alta densidad. El estado crítico se caracteriza por un incremento en la utilización de aminoácidos para la producción de glucosa y proteínas de fase aguda.
•  La LRA no incrementa el catabolismo proteico, sin embargo, cuando el estado crítico y la LRA están presentes, se presenta catabolismo proteico durante mayor tiempo, a consecuencia de la presencia de acidosis metabólica, además de existir una disminución en la síntesis proteica y en el transporte de aminoácidos al interior del músculo esquelético.
• Las necesidades de micronutrientes y algunos elementos traza también se ven incrementadas debido tanto al estrés oxidativo como a las pérdidas producidas durante el tratamiento de remplazo renal continuo(TRSC). Se documentan pérdidas durante el TRSC de electrolitos, aminoácidos (1.2-7.5 g/día), elementos traza (zinc, selenio, manganeso) y vitaminas del complejo hidrosoluble, principalmente de vitamina C y tiamina.
• Una entidad descrita frecuentemente en la enfermedad renal crónica (ERC) y en la LRA es el “desgaste proteico energético” el cuál es definido como un estado patológico donde se presenta depleción de las reservas musculares y de tejido adiposo, a causa de factores inflamatorios y de la resistencia a la insulina característica de la LRA, así como también al catabolismo proteico, a la acidosis metabólica, y a la disminución en el consumo de nutrientes, entre otros factores. El diagnóstico de ésta entidad se basa en la evaluación de la ingesta dietética y del perfil bioquímico del paciente, así como también de los resultados de la evaluación de la composición corporal.

  
  

  
  

Evaluación Nutricional:

La evaluación del estado nutricional es indispensable para monitorizar a los pacientes con LRA, ya que diversos parámetros se asocian con una mayor mortalidad.

•  Uno de los indicadores a evaluar es la proteína C reactiva (PCR), al reportarse que mayores concentraciones se relacionan con la presencia de edema y con un menor consumo de calorías.
•  La utilidad de los indicadores antropométricos, usados con frecuencia en el paciente hospitalizado para monitorizar el estado nutricional, se encuentra limitada debido a las alteraciones en el agua corporal, al igual que los indicadores bioquímicos relacionados al estado nutricional, como las proteínas viscerales, las cuáles pierden su valor debido al estado inflamatorio. 
• La albúmina, al ser afectada por la respuesta inflamatoria, no debe ser utilizada como un marcador del estado nutricional, sin embargo, diversos autores han documentado una asociación entre concentraciones séricas de ésta proteína con una mayor mortalidad en esta población. Un fenómeno similar se ha observado con las concentraciones de colesterol, dónde cifras menores de 150 mg/dl al momento de admisión hospitalaria se relacionan con una disminución de 50% en la tasa de sobrevivencia. 
• Otro de los indicadores utilizados frecuentemente para evaluar catabolismo proteico es el balance nitrogenado, sin embargo su sensibilidad disminuye en pacientes con un aclaramiento de creatinina < 50 ml/min/1.73 m2, pudiéndose utilizar en pacientes que son sometidos a terapia sustitutiva renal.

Objetivos de la Terapia Nutricional:

• Evitar el Desgaste Proteico Energético 
• Preservar el estado nutricional y la masa muscular
•  Evitar mayores alteraciones metabólicas
•  Brindar soporte al sistema inmunológico 
• Disminuir el estado inflamatorio 
• Mejorar la actividad antioxidante y la función endotelial. 
• Reducir la mortalidad.

Requerimientos Nutricionales y Vías de Acceso:
El gasto energético se ve incrementado durante la LRA, siendo fundamental la medición del mismo con calorimetría indirecta.

• En los pacientes críticos, la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) recomienda un aporte de 27 kcal/kg/día. Debido a que el peso actual está altamente influenciado por el balance de líquidos, los cálculos deberán estar basados en el peso habitual  del paciente, y en los casos donde este se desconozca, se deberá utilizar el peso teórico. La Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) recomiendan un aporte de 20-30 kcal/kg no proteicas.
• Se recomienda la prescripción de 0.6-0.8 g/kg/ día de proteínas, no excediendo de 1 g/kg/día en aquellos individuos en terapia conservadora, con un catabolismo leve.
• En aquellos con terapia DP o HD y catabolismo moderado, se recomienda un aporte de 1.0-1.5 g/ kg/día.
• Las recomendaciones de hidratos de carbono oscilan entre 3-5 g/kg/día, con un máximo de 7 g/ kg/día, mientras que de lípidos el aporte no deberá exceder 1.5 g/kg/día, con un promedio de
  0.8-1.2 g/kg/día, prefiriendo emulsiones de triglicéridos de cadena media.
• Debido a las alteraciones en micronutrientes y elementos traza, se recomienda la suplementación de 50-100 mg/día de vitamina C en pacientes sin TSR, pudiendo completar hasta 150200 mg/día en aquellos en TRSC. Algunas dosis propuestas para otros micronutrientes son 1 mg/ día de folato, 10 mg/día de piridoxina y 100 mg/ día tiamina, así como 100 mcg/d de selenio, no recomendándose la suplementación de vitaminas liposolubles.
• La vía de acceso para el soporte nutricional no es distinta a los demás pacientes críticos, la cual dependerá de la funcionalidad del tracto gastrointestinal; en aquellos cuya funcionalidad no esté comprometida, la alimentación se brindará por vía oral o enteral (NE), y cuando hay pérdida de la funcionalidad, la vía indicada será la parenteral (NPT).
• La Sociedad Española de Nutrición Enteral y Parenteral recomienda la nutrición parenteral intradialítica, y la nutrición intraperitoneal en casos donde los pacientes cursan con un catabolismo leve, debido a que estas modalidades de nutrición parenteral no tienen la capacidad de cubrir los requerimientos energéticos del paciente.
  

Monitorización del  Tratamiento Nutricional:
Es importante evaluar la efectividad de la terapia nutricional realizando una evaluación del estado nutricional de forma periódica, basado principalmente en la exploración física y en la evaluación de algunos parámetros bioquímicos, los cuáles pueden ayudar a tomar decisiones respecto a modificaciones en la prescripción de nutrientes. Uno de éstos indicadores es la Tasa Catabólica Proteica, la cual puede ayudar a cuantificar la cantidad de proteínas a proveer mediante el soporte nutricional, y a monitorizar la suficiencia de las mismas. 

• La presencia de hiperglucemia se relaciona con una alteración en la utilización de nutrientes, provocando catabolismo proteico y empeoramiento del estado urémico, principalmente en concentraciones de glucosa mayores a 200 mg/ dl. La terapia nutricional deberá ajustarse para mantener cifras de glucosa entre 110-149 mg/dl en los pacientes críticos.
• Otro de los aspectos a monitorizar es la infusión de la nutrición prescrita, cuantificando las cantidades de proteínas y calorías que el paciente recibió. La importancia de evaluar este indicador surge debido a que se ha observado una relación inversa entre mortalidad y días de ventilación mecánica con una menor provisión de energía.

Haz click en el link para más información: http://www.revicubalimentanut.sld.cu/Vol_24_2_Suplemento_1/ApoyoNutricional_IRA_Vol_24_2_Supl_1.pdf

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S071686401070571X

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Referencia Bibliográfica: 

Osuna-Padilla, I., Velazco-González, J. y Galván-Talamantes, Y. (2016).Abordaje nutricional del paciente con Lesión Renal Aguda (LRA). Revisión de la literatura. Nutrición en Medicina Crítica,10(3), p. 154-163.