Valoración Nutricional en la Enfermedad Renal Crónica
Valoración y soporte nutricional en la Enfermedad Renal Crónica
Síndrome de Desgaste Proteico-Energético en la ERC
A partir de diferentes términos y definiciones confusas en la literatura respecto a cuadros asociados con pérdida de masa muscular y tejido adiposo, malnutrición e inflamación en pacientes con ERC, se establece un primer consenso de la Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal en el 2006, proponiendo una nueva definición y diagnóstico para redefinir la constelación de manifestaciones que aparecen en estos pacientes y que son causa, y a su vez consecuencia, del así denominado “desgaste proteico-energético (DPE).
Se caracteriza por una pérdida de masa proteica corporal, incluyendo la reserva muscular y el pool de proteínas viscerales, así como de las reservas energéticas. Se asocia a un estado inflamatorio crónico, anorexia y a un aumento de la morbi-mortalidad de estos pacientes, independientemente de la causa.
La anorexia, presente hasta el 35-50% de los pacientes, secundaria a la uremia, a diferentes metabolitos proteicos, a señales de péptidos reguladores del apetito y citoquinas, conduce a una ingesta inadecuada de energía y proteínas, que normalmente se ve agravado por unas prescripciones dietéticas erróneas, restrictivas y difíciles de cumplir por el paciente.
A esto se añade una falta de valoración, seguimiento y soporte nutricional en un porcentaje elevado de pacientes, que se debe iniciar en estadios precoces de la ERC, y que requiere la formación de equipos multidisciplinarios en el abordaje integral de estos pacientes.
Métodos de Cribado y Valoración nutricional en la ERC
La valoración periódica del estado nutricional en pacientes con ERC debería ser una práctica clínica habitual ya que permite detectar, prevenir, diagnosticar y tratar, lo más precozmente posible, el deterioro del estado nutricional.
La valoración periódica del estado nutricional en pacientes con ERC debería ser una práctica clínica habitual ya que permite detectar, prevenir, diagnosticar y tratar, lo más precozmente posible, el deterioro del estado nutricional.
No existe un único parámetro de medida del estado de nutrición que nos pueda servir de patrón oro, ni tampoco criterios universalmente aceptados, por lo que se requiere una combinación de parámetros para aumentar la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico de malnutrición o el riesgo de padecerla.
Esto ocurre también en la ERC donde tenemos una serie de factores limitantes que hay que tener en cuenta:
- El estado de hidratación afecta la composición corporal y a los biomarcadores.
- La síntesis de reactantes de fase aguda por la inflamación, produce una relación inversa entre la PCR y la albúmina.
- La proteinuria influye en ciertos biomarcadores como la albúmina y los lípidos.
- La función renal residual: Algunos marcadores son aclarados/excretados por el riñón (prealbúmina, creatinina).
- El tipo de diálisis afecta de manera diferente: la albumina en hemodiálisis (HD).
La toma de fármacos puede limitar la ingesta de alimentos por dispepsia secundaria al uso de quelantes del fósforo o suplementos orales de hierro.
El catabolismo proteico puede verse incrementado por la administración de esteroides o algunos antibióticos. El estado nutricional también puede verse afectado por condiciones crónicas como la insuficiencia cardiaca, la diabetes o por distintas enfermedades gastrointestinales y la depresión.
Métodos de cribado de riesgo de malnutrición
- Valoración global subjetiva (VGS)
Se aconseja su uso en pacientes en prediálisis y como cribado inicial. Si la puntuación revela riesgo de desnutrición hay que hacer una valoración y seguimiento más cercano. Se recogen datos de la historia clínica como:
1. Pérdida de peso reciente (en los 6 últimos meses)
2. Ingesta dietética: cambio en el consumo habitual de alimentos
3. Existencia de síntomas gastrointestinales que limiten una ingesta normal.
4. Capacidad funcional: valoración de la capacidad y modo de realización de las actividades cotidianas
5. Comorbilidad asociada
También se recogen datos de la exploración física como:
1. Atrofia muscular (valoración del cuádriceps y deltoides).
2. Presencia de edemas en zonas declives (tobillos y región sacra).
3. Grasa subcutánea (con la medida del pliegue tricipital).
- Test de Malnutrición Inflamación (MIS):
Este test de cribado de riesgo nutricional, se utiliza en el paciente en HD y añade ventajas al test de VGS ya que a los datos clínicos, se suman la comorbilidad y los años de duración de la diálisis y la medida de albúmina y transferrina.
La experiencia personal de la implantación del test MIS en una Unidad de HD pone de manifiesto que el 35% de los pacientes presentan riesgo de desnutrición, siendo del 7% los que presentan riesgo grave.
Los factores asociados significativamente son mayor edad, presencia de diabetes, más años en diálisis y mayor comorbilidad asociada.
Valoración Nutricional
- Antropometría:
Tienen un valor clínico importante para la valoración nutricional e incluyen el peso habitual y peso actual (en diálisis utilizar peso seco), porcentaje de peso perdido (peso habitual-peso actual/peso habitual x100) y tiempo en perderlo, índice de masa corporal (IMC, peso(Kg)/talla en m2), pliegues cutáneos para la valoración del compartimento graso subcutáneo (tríceps, subescapular, suprailíaco), circunferencia del brazo (CB), área muscular del brazo (AMB) y su comparación con las tablas de percentiles en relación a una población control de igual edad y sexo.
El IMC no es buen marcador de obesidad en pacientes con ERC ya que no separa el músculo de la masa grasa y por la sobrehidratación.
El cambio no intencional en el peso seco en pacientes con HD también ha demostrado la predicción en la mortalidad. Es mejor ganar músculo que ganar grasa. Sin embargo, ganar ambos, grasa y músculo, se asocia con una mayor supervivencia.
- Proteínas de reserva visceral
La albumina se ha usado ampliamente para la valoración nutricional en pacientes con y sin ERC, a pesar de sus conocidas limitaciones. Una revisión sistemática y un metaanálisis reciente han demostrado que la albúmina es un predictor independiente de mortalidad de todas las causas y también de mortalidad cardiovascular, como la PCR, en pacientes que inician la HD o en aquellos que están en mantenimiento.
Sin embargo, hay factores no nutricionales que hacen que la albumina, y también otras proteínas, como la prealbúmina o la transferrina, no sean un patrón-oro en la valoración nutricional. Cuando coexisten episodios de estrés agudo como infecciones o procesos inflamatorios, el incremento en las proteínas reactantes de fase aguda, como la PCR, está inversamente relacionado con un descenso en estas proteínas, convirtiéndose en indicadores opuestos. De ahí que la hipoalbuminemia no necesariamente sea un indicador de malnutrición proteica y no haya que tratarla de forma independiente sino en un contexto clínico mucho más amplio.
La prealbúmina tiene una vida media corta (sobre 2 días) y tiene la ventaja que es sensible con cambios rápidos/agudos en el estado nutricional. Valora la respuesta al tratamiento nutricional y como desventaja mencionar que se afecta por el filtrado glomerular, por la inflamación subyacente y/o enfermedad intercurrente. Valores bajos indican malnutrición, aunque el rango normal no esta establecido para ERC en estadio final. La prealbúmina, como la albúmina, está asociada con marcadores de nutrición e inflamación, pero al contrario que la albúmina se ha demostrado que sus niveles están positivamente relacionados con la adiposidad visceral.
En el mantenimiento de un aceptable estado nutricional, se aconsejan valores de albumina no inferiores a 3.8 g/dl, de prealbúmina no inferiores a 30 mg/dl, de IGF-1 no inferiores a 200 ng/ ml y de transferrina de 200mg/dl.
- Otros biomarcadores:
El colesterol sérico es un marcador clínico útil de malnutrición con valor pronóstico de aumento de riesgo de mortalidad en cifras inferiores a 180-150 mg/dl. Otros biomarcadores de inflamación serían las citoquinas, como IL-1, IL-6, TNF-α, pero no se miden en la práctica habitual.
Hay que valorar de forma regular el diagnóstico de malnutrición en la clínica teniendo en cuenta que:
- No hay un único biomarcador.
- Herramientas de cribado: VGS y MIS.
- Composición corporal: peso corporal seco y fuerza muscular.
- Medidas bioquímicas: albumina, prealbúmina, transferrina, colesterol total y creatinina.
- No infraestimar los síntomas referidos por el paciente y el juicio clínico del profesional sanitario La combinación de métodos de cribado, biomarcadores y la evolución en el tiempo (tendencia), sirven para identificar pacientes en riesgo de malnutrición y su diagnóstico.
Indicaciones de soporte nutricional enteral en la ERC
La nutrición enteral estaría indicada cuando el tracto digestivo es funcionante y la ingesta espontánea vía oral es insuficiente para cubrir los requerimientos individuales a pesar del consejo dietético.
En pacientes malnutridos que presentan algunos de estos problemas:
• IMC<20 Kg/m2.
• Pérdida de peso >10% en los últimos 6 meses.
• Albúmina < 3,5 g/dl.
• Prealbúmina < 30 mg/dl.
Tenemos una serie de indicaciones con un nivel de evidencia establecido:
1. La primera medida de soporte nutricional, cuando no se cubren los requerimientos energéticos y/o proteicos con la dieta, son los suplementos orales (SO).
2. Si el consejo nutricional y los SO son insuficientes para cubrir los requerimientos energético-proteicos, utilizar soporte nutricional por sonda nasogástrica o valorar nutrición parenteral intradiálisis (NPID).
3. En pacientes con gastroparesia y que no responden a procinéticos, usar sonda naso-yeyunal
4. La gastrostomía o la yeyunostomía endoscópica percutánea, debería considerarse en pacientes seleccionados que requieran NE de larga evolución
5. Se pueden utilizar fórmulas estándar de nutrición enteral para cortos periodos de tiempo en pacientes malnutridos con ERC , pero para suplementación >5 días, están indicadas fórmulas específicas para nefropatía cuyas características indicaremos más adelante. La utilización de aminoácidos esenciales y cetoanálogos pueden asociarse con fórmulas muy bajas en proteínas (1.5-2.0 Kcal/mL) para preservar la función renal en el tratamiento conservador de la ERC.
Referencia Bibliográfica:
Fernández Soto, M. y González Jiménez, A.(2014).Valoración y soporte nutricional en la Enfermedad Renal Crónica. Nutrición Clínica en Medicina, 8(3), p.136-153.
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